Sciences et techniques

La relation medecin-patient a la fin du Moyen-age.

J’ai déjà montré à plusieurs reprises dans différents articles concernant la médecine que le Moyen-âge était loin d’être l’image obscure qu’on en a actuellement à ce niveau. Des articles déjà publiés ont aussi montré que l’hygiène pendant cette période était beaucoup plus importante qu’à la Renaissance. Aujourd’hui, je vais développer un nouvel aspect de cette réflexion grâce à l’étude de Marilyn NICOUD intitulée Ethique et pratiques médicales aux derniers siècles du Moyen-âge et parue sur la revue en ligne Médiévales.

Qu’est-ce que la médicalisation?

A partir du XIIIème siècle, et pour le bassin méditerranéen, on peut constater un phénomène de médicalisation qui professionnalise la médecine aussi bien dans ses théories que sa pratique. En effet, les formations dispensées par des facultés fraîchement créées facilitent la diffusion du savoir médical autant qu’elles sont un moyen de contrôle mais on constate aussi que cette dynamique est encadrée par les besoins des villes d’avoir un corps médical apte à couvrir les besoins des populations.

De nombreux travaux ont déjà évoqué le passage d’établissements ecclésiastiques reposant sur la charité en hôpitaux à partir de cette époque, la prévention des épidémies, l’enseignement de la médecine ou encore la diversité du milieu médical et ses difficultés cependant l’article de M. NICOUD aborde un aspect nouveau qui permet d’éclairer la relation entre le médecin et le patient à la fin du Moyen-âge ainsi que ses enjeux.

L’émergence de l’éthique.

L’émergence de l’éthique en matière de médecine précède le Moyen-âge, héritier des discours de l’Antiquité en la matière. On constate que les sources médiévales nous permettent de faire état de certaines similitudes entre les débats actuels et ceux de l’époque : la responsabilité du médecin, la fin de la vie et comment l’accompagner, l’essor de la chirurgie esthétique…  sont des thèmes évoqués actuellement qui sont déjà mentionnés dans les archives ou les sources d’époque.

C’est notamment dans les relations qu’entretient l’élite sociale avec son médecin qu’on peut noter des apports très éclairants, notamment parce que la relation du médecin de cour avec ses patients est facilitée par une présence continue de celui-ci dans l’entourage du patient, souvent complétée par l’enseignement de son savoir.

Les sources épistolaires mentionnent dès la fin du Moyen-âge une préoccupation de la santé et  du bien-être. Toutefois la relation entre le médecin et son patient peut être ambiguë.  M. NICOUD écrit ainsi :

Si les manuels de déontologie insistent sur la nécessaire obéissance du patient et sur la relation de confiance que doit savoir susciter le praticien, la réalité montre souvent qu’entre les recommandations de ce dernier et l’attitude du premier existe un décalage bien difficile à combler : si le médecin apparaît bien comme une figure d’autorité, c’est aussi un homme de contrainte ; ses prescriptions et ses conseils peuvent en effet être rejetés par le patient, surtout lorsque s’opposent aux interprétations médicales de la maladie les représentations que s’en fait le malade et son propre vécu, qui constitue d’ailleurs – et ce n’est là qu’une contradiction supplémentaire – l’un des éléments sur lesquels le praticien s’appuie pour établir son diagnostic.

Les relations médecin-patient sont parfois rendues difficiles par le statut social du médecin lui-même et les conditions d’exercice de son métier. A partir du XIIIème siècle, le phénomène de médicalisation que nous avons évoqué tend à tenir éloigné du métier les personnes qui n’ont pas reçu l’enseignement approprié, toutefois la pluralité des mots employés pour définir la fonction montre les limites de cette exclusivité. Selon la réputation du praticien, son milieu social, la relation va donc être modifiée, ainsi d’ailleurs que la reconnaissance par les autres praticiens.

Dans les sociétés codifiées par l’écrit, cette relation repose sur l’élaboration d’un contrat qui stipule clairement ce que le patient est en droit d’attendre, c’est-à-dire la guérison ou l’amélioration de son état, et la rétribution du médecin. Cependant, il est évident que la notion de “bonne santé”  et les attentes des patients ne sont pas toujours en adéquation avec la réalité de la maladie et des soins apportés. Des divergences et des tensions sont clairement mises en avant par le passage en justice fréquent des malades pour faire valoir ce qu’ils pensent être leur bon droit lorsque qu’ils refusent le traitement ou lorsque celui-ci n’a pas l’effet escompté.

Une évolution très nette du point de vue de l’éthique entre la période antique et la période médiévale est mentionnée par N. NICOUD qui s’appuie sur les travaux de D. JACQUART :

Danielle Jacquart montre toutefois que si, dans l’Antiquité, plusieurs traités hippocratiques déniaient à la médecine le soin de s’occuper des cas incurables, le Moyen Âge place, lui, la responsabilité du praticien, non dans le résultat, mais dans la capacité à déterminer par son pronostic et son diagnostic les maladies mortelles.

De fait, les médecins médiévaux étaient relativement circonspects en matière de diagnostics et de conseils aussi bien face aux patients que face à des confrères, consultés ou non en leur présence. Il existe donc déjà en pratique les prémisses d’une éthique encore hétérogène propre à la médecine médiévale.

Danielle Jacquart explique cette retenue dans le résumé de son étude Le difficile pronostic de la mort (XIVème – XVème) :

Le conseil de ne pas traiter les cas incurables, présent dans certains textes de la Collection hippocratique, fut repris par les auteurs médiévaux d’ouvrages de chirurgie. Mais qu’en était-il des médecins ? À travers les propos de deux prolixes auteurs, l’un et l’autre fortement engagés dans une pratique, Bernard de Gordon (fin xiiie-début xive s.) et Jacques Despars (m. 1458), il apparaît que leur réticence ne tenait pas tant à soigner des cas incurables qu’à poser un pronostic fatal. Les signes annonciateurs de mort – sauf si celle-ci était proche – se laissaient difficilement reconnaître. Pour un médecin il semblait plus déshonorant de pronostiquer à tort la mort que l’inverse. La récurrence des épidémies de peste, à la fin du Moyen Âge, força toutefois la réticence des médecins et les mena à poser plus souvent ce pronostic qui leur répugnait.

L’essor du souci du bien-être par les autorités urbaines.

A partir de la seconde moitié du XIVème siècle, la relation praticien-patient n’est plus seulement le fait des médecins eux-mêmes de manière plus significative.

À travers l’exemple de la ville catalane de Manresa, Michael McVaugh témoigne du développement d’une sorte de médecine de prévention, en pleine seconde moitié du XIVe siècle. L’embauche par un groupe d’habitants de la cité d’un médecin appointé à l’année, le recrutement d’un chirurgien communal ou encore le témoignage du livre de recettes d’un apothicaire qui fournit le nom de ses clients dessinent les contours d’un accès assez large des populations urbaines à la profession médicale et d’une « démocratisation » de ces pratiques.

Mansera est une ville moyenne de Catalogne, comportant 3000 à 4000 habitants, dont la ressource est essentiellement marchande bien qu’elle soit éloignée de la mer. En 1296,  cent sept habitants, soit 15% environ des ménages, ont versé cinq sous par famille pour que s’établisse dans la ville un médecin qui soignait épouses, enfants et domestiques sans frais supplémentaire. Par la suite,  en 1322, c’est le conseil de la ville qui attribue une rente annuelle au praticien de 800 sous, et qui s’endette jusqu’en 1338 pour le rétribuer, date à laquelle cessent nos sources.  Cette même ville s’offrait pour quatre cent sous annuels le service d’un chirurgien.

Il est évident que ces sommes ne suffisent pas à vivre à l’année, le fait qu’on est retrouvé quelques quittances de personnes extérieures à la ville tend à prouver que les patients qui ne relevaient pas du contrat payaient le praticien. Par ailleurs, les personnes qui souhaitaient consulter d’autres spécialistes réglaient également les frais.

Des remèdes accessibles à une plus large majorité.

Michael MacVaugh explique très bien à travers le cas de Manresa en s’appuyant sur le livre de l’apothicaire de la ville, Bernat des Pujol, que la médecine était bien plus accessible qu’on le croit :

À travers ce livre, il est évident que les clients de cet apothicaire formaient un échantillon de la totalité de la ville : les petits artisans (tailleurs, sabotiers), les gens plus importants (désignés par « maître » ou « seigneur »), les savants (« lo senyor bachiller »), les clercs, jusqu’au prieur de la grande abbaye de Montserrat, à vingt kilomètres au sud de Manresa, et même le frère du roi Pierre IV (1336-1387), l’Infant Jacques, comte d’Urgell. Il est ainsi évident que les médicaments n’étaient pas seulement achetés par les plus riches, mais aussi par des hommes de rang plus médiocre, et qu’ils étaient donc à la portée de leur bourse. Mieux, à toutes les échelles sociales, on voit ces clients s’approvisionner plusieurs fois chez l’apothicaire : le prieur de Montserrat (qui sans doute a eu les moyens de se procurer les drogues les plus chères) a acheté des médicaments deux fois pour lui-même et trois fois pour son neveu ; mais le tailleur Miquel Botí en a acheté trois fois lui aussi.

Les habitants de cette ville avaient donc un accès aux soins relativement facilité et une prise en charge, dans une certaine mesure. L’étude pratiquée sur les sources attestent également que ces soins étaient d’une qualité acceptable. Nous sommes donc très loin pour ce cas de l’obscurantisme médiéval et tutti quanti.

Il est évident que nous n’avons aucune preuve que ce fonctionnement est été une pratique courante néanmoins, voici la conclusion même de Michael MacVaugh à ce sujet :

Sur la base de cette documentation, les habitants de Manresa, ville moyenne de Catalogne, disposaient donc au xive siècle d’un accès facile aux soins médicaux, à tous les niveaux, aussi bien auprès de médecins et de chirurgiens que d’apothicaires. Et ces soins n’étaient pas dispendieux. Jusqu’à un certain point, ils étaient gratuits, subventionnés par la cité. Ceux qui le désiraient pouvaient payer les services supplémentaires du médecin municipal, ou passer contrat avec un autre praticien qui n’était pas payé par le conseil ; même le prix de tels services supplémentaires ne semble pas avoir été très élevé, puisqu’il était compris entre un sou pour la prescription simple d’un apothicaire, et cent sous pour une opération importante pratiquée par un chirurgien. Bien sûr, cette dernière somme représente un montant considérable, équivalent à la somme dépensée en un mois pour mener une vie aisée, mais le patient endetté pouvait, comme nous l’avons vu, rester dix ans sans payer sa dette.

 

La relation entre le médecin et son patient à la fin du Moyen-âge repose à la fois sur une médicalisation et une professionnalisation du métier, ainsi que sur une plus grande préoccupation du bien-être, ce qui peut-être vous aura surpris. Certaines villes se montrent à la pointe de la gestion des ressources médicales comme Manresa, sans qu’on puisse toutefois faire une généralité de ce cas. Ces différentes études parues dans le N° 46 de Médiévales montrent que nous avons une image assez restreinte de la médecine en générale à la fin du Moyen-âge, et j’insiste sur la période. En effet, ce résultat est la conséquence d’une longue maturation que nous avons déjà essayé d’évoquer dans les différents articles.

You must be logged in to post a comment.